서울특별시치과의사회 창립 제97주년 기념

2022년 국제종합학술대회 참가등록 신청서

※ 서울특별시치과의사회 회원은 소속 구회를 통해 신청하시기 바랍니다.

성 명	한 글			영 문
면허번호 (치과의사)				소 속 (지역)
근무처 명				휴대전화 (필수기재)
근무처 전화				이 메 일
근무처 주소
※ 안내 문자 등을 발송할 예정이오니 정확히 기재 바랍니다.
사 전 등록금	2022년 4월 29일(금)까지 (미가입 치과의사는 사전등록이 불가하며, 현장등록만 가능)
	□ 치과의사		□ 군의관 □ 공중보건의 □ 전공의			□ 치과기공사 □ 치과위생사 □ 간호조무사 □ 기타
	70,000원		60,000원			50,000원

※ 작성하신 신청서를 FAX(02-498-9148)로 보내주시고, 등록금은 반드시 신청인 성명으로

아래 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.

하나은행：146-890030-00304 / 예금주：대한치과의사협회서울지부

※ 위와 같이 2022년 5월 27일(금) ∼ 29일(일) 3일간 개최되는 서울특별시치과의사회 창립 제97주년

기념 2022년 국제종합학술대회 및 제19회 서울국제치과기자재전시회(SIDEX 2022)에 참석하고자 등록금을 첨부하여 신청합니다.

※ 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 개인정보수집 및 활용(SMS, E-mail, 본회 발행 기관지 및 발간물 뉴스레터 등)에 동의합니다.

2022년     월     일

신청인：                          (인)

서울특별시치과의사회장 귀하